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Rupture du ligament croisé antérieur du genou

par le Docteur Amaury VANDEBROUCK

1) Qu'est ce que le ligament croisé antérieur?

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des principaux ligaments participant à la stabilisation du genou et a, comme rôle principal, de contrôler le déplacement vers l’avant du tibia sous le fémur lors de la marche ou lors des activités sportives, mais aussi d’assurer une stabilisation du genou lors des mouvements rotatoires. Il est donc indispensable au fonctionnement normal du genou. La vascularisation du LCA est pauvre expliquant ainsi sa faible capacité de cicatrisation.

Le risque de laisser évoluer une instabilité rotatoire par rupture du ligament croisé antérieur est de voir apparaître, à moyen et à court terme, des lésions secondaires pouvant porter sur les ménisques, le cartilage et les autres ligaments avec comme conséquence une dégénérescence arthrosique du genou à plus ou moins brève échéance.

L’objectif de la réparation du ligament croisé antérieur, appelée ligamentoplastie, est double : stabiliser le genou pour permettre un retour à la pratique sportive antérieure et éviter l’apparition de lésions méniscales ou cartilagineuses.

2) Historique de l’accident:

Plus de 85% des accidents responsables de rupture du LCA surviennent lors de la pratique sportive (sports de pivot ou de pivot-contact) et font suite à un traumatisme en rotation forcée.

Le ligament croisé antérieur va alors se déchirer et peut être responsable d’une instabilité rotatoire du genou. La rupture du LCA est plus fréquente dans la population féminine, même si aucune étude scientifique n’a pu pour l’instant expliquer cette prévalence.

Cette instabilité peut être plus ou moins importante selon chaque patient : se démasquant uniquement lors de la pratique sportive ou au contraire de façon quotidienne (chutes par lâchage du genou) à chaque reprise d’appui. Parfois, certains patients ne ressentent aucune gêne, même lors de la pratique sportive.

Les sports les plus souvent responsables d’une rupture du ligament croisé antérieur sont, en fonction des régions, le football, le ski, le rugby, le basket-ball ou encore le hand-ball.

3) Prise en charge en phase aigue (rupture fraiche ou récente du LCA)

Dans les suites immédiates d’un traumatisme responsable d’une probable rupture du LCA, le genou est alors douloureux et le plus souvent gonflé (Hémarthrose : présence de sang dans l’articulation). Le patient a très souvent ressenti le déboitement du genou, voire un craquement audible, et l’appui est parfois impossible ou très difficile.

Des radiographies du genou doivent être réalisées afin d’éliminer une fracture associée mais il n’est pas nécessaire de réaliser une IRM en urgence. Elle peut attendre la consultation avec un chirurgien orthopédiste spécialiste du genou.

En attendant cette consultation, un traitement comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indication) doit être mise en place, associé à la cryothérapie (glace sur le genou plusieurs fois/jour) et à l’élévation du membre. En cas d’atteinte des ligaments latéraux, une orthèse rigide en extension est mise en place.

4) Prise en charge médicale et chirurgicale d’une rupture du ligament croisé antérieur:

a) Diagnostic clinique et examens radiologiques :

L’examen clinique réalisé par un chirurgien expérimenté en chirurgie ligamentaire du genou va permettre de faire le diagnostic en retrouvant :
- Un tiroir antérieur à 20° de flexion (Test de Trillat Lachman)
- Un ressaut rotatoire (Jerk test)
Cet examen va aussi rechercher des lésions associées à cette rupture du LCA : signes méniscaux, atteinte des ligaments latéraux ou du LCP…

Même si le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur est avant tout clinique reposant sur l’interrogatoire et le testing ligamentaire, il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires afin de confirmer le diagnostic et de rechercher des lésions associées:
- Les radiographies standards, indispensables, éliminant une éventuelle fracture osseuse passée inaperçue.
- IRM, examen de référence, permettant d’objectiver, sur les images, la rupture du ligament croisé antérieur mais aussi les éventuelles lésions associées (ménisques, atteintes cartilagineuses, contusions osseuses, ligament croisé postérieur ou ligaments latéraux)
- Un examen de laximétrie permettant de mettre en évidence le tiroir antérieur à 20° de flexion et de quantifier la laxité antérieure. L'examen de référence actuel, non irradiant et indolore, est le GNRB.
Le GNRB peut être effectué à la clinique de Domont par nos kinésithérapeuthes.
Le GNRB présente comme intérêt d'être facile d'accès et reproductible, et permet donc un suivi et un contrôle pré et post opératoire facile et fiable.
Des radios dynamiques de type Telos peuvent également être demandées.

b) Indications opératoires :

La stabilisation du genou par reconstruction (ligamentoplastie) du LCA s’adresse, en majorité, aux patients désirant reprendre une activité physique identique à celle antérieure à l’accident. Néanmoins, certains patients préfèrent diminuer leur activité et arrêter le sport afin d’éviter les épisodes d’instabilité et donc éviter l’intervention.

En résumé, on peut dire que plus on est jeune et actif, plus l’indication opératoire est posée avec force. Il est généralement recommandé de se faire opérer quand on pratique des sports de pivot ou de pivot-contact, mais aussi quand on ressent une appréhension ou instabilité dans la vie quotidienne.

Une intervention de stabilisation du genou par reconstruction du LCA peut être conseillée chez certaines professions afin de prévenir les situations à risque que pourraient entrainer l’instabilité (pompiers, policiers, couvreurs…)

Le risque de ne pas se faire opérer quand on est instable est, en plus de l’inconfort, de voir apparaître des lésions méniscales ou cartilagineuses pourvoyeuses d’arthrose du genou à plus ou moins moyen terme.

La ligamentoplastie du LCA du genou n’est que très rarement une intervention à réaliser en urgence et il est préférable d’avoir un genou indolore, sec et bien mobile avant d’envisager l’intervention. Celle-ci doit s’intégrer au sein de votre vie personnelle et professionnelle afin de trouver la date opératoire la plus optimale pour vous.

N’hésitez pas à en discuter avec votre chirurgien.
IRM précoce d'une rupture du LCA Aspect IRM d'une rupture du LCA
Rupture du LCA + fissure du ménisque interne Vue arthroscopique d'une rupture partielle du LCA

Ligamentoplastie du LCA + suture méniscale interne

5) Techniques chirurgicales:

Le ligament croisé antérieur, chez l’adulte, n’a pas tendance à la cicatrisation spontanée, ce qui explique qu’il est nécessaire de réaliser son remplacement à l’aide de tendons se trouvant à proximité de la zone à opérer.

Il existe deux techniques principales de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur utilisant deux transplants différents, le DIDT (droit interne demi-tendineux), appelés aussi ischio-jambiers, ou le tendon rotulien (KJ ou technique de Kenneth Jones).

D'autres transplants ou techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour la réalisation d'une ligamentoplastie du LCA seule ou associée à une plastie du LCA: tendon quadricipital, ténodèse latérale au fascia lata. Le tendon quadricipital est rarement utilisé en 1ère intention mais plutôt en cas de reprise chirurgicale pour échec ou en cas de chirurgie ligamentaire complexe.

La technique utilisée de façon préférentielle à la clinique de Domont, est une ligamentoplastie au DIDT ou ischio-jambiers, soit en utilisant les 2 tendons (DIDT) ou uniquement le demi-tendineux (DT3 + 2) car nous pensons qu’il s'agit de la technique la moins invasive et la moins douloureuse pour le genou, mais aussi les greffes au tendon rotulien.

Le choix de la greffe à utiliser pour votre genou et de la technique de reconstruction sera faite en fonction de votre examen clinique (ancienneté de la lésion, importance de la laxité et du ressaut rotatoire), des vos antécédents chirurgicaux sur le genou, mais surtout des contestations per-opératoires: rupture partielle ou totale du LCA, persistance de reliquat ligamentaire...

Nos techniques chirurgicales nous permettent de réaliser ces interventions en AMBULATOIRE.

Ces interventions sont réalisées sous arthroscopie, technique mini-invasive respectant les structures anatomiques, permettant d’accéder à l’articulation du genou sans abimer les muscles et tissus péri-articulaires. L’arthroscopie présente aussi comme avantages, par rapport aux techniques à ciel ouvert plus anciennes et maintenant non utilisées, une diminution des douleurs post-opératoires et une récupération fonctionnelle post-opératoire plus rapide.

L’intervention est réalisée, au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie associée à la réalisation de blocs anesthésiques des nerfs fémoraux entrainant une analgésie parfaite en post-opératoire immédiat. L’anesthésiste choisit, avec le patient, la technique qui lui sera la plus adaptée en fonction de ses désirs mais aussi de ses antécédents.

Deux incisions cutanées, d’environ 5 mm, sont réalisées de part et d’autre du tendon rotulien permettant l’introduction de l’arthroscope (caméra) et des instruments chirurgicaux.

Une incision oblique est réalisée sur la face interne et supérieure du tibia, sur environ 1,5 à 2 cm, afin de prélever les tendons du droit interne et du demi-tendineux en cas de technique au DIDT ou uniquement le demi-tendineux en cas de greffe courte (DT4). (L’incision sera médiane en regard du tendon rotulien en cas de technique type Kenneth Jones soit d’une longueur de 4 cm ou de 2 petites incisions de 1,5 cm).

Ces tendons vont permettre de constituer un transplant qui prendra la place du ligament croisé antérieur rompu. Les conséquences du prélèvement sur le tendon seront minimes voire nulles car celui-ci va cicatriser et sera de nouveau fonctionnel à distance de l’intervention.

Des tunnels vont être forés à l’aide d’un système de visée précis appelé ancillaire, au niveau du fémur et du tibia, afin de positionner le nouveau ligament de façon anatomique. Il sera ensuite fixé par des vis non métalliques résorbables avec le temps.

Dans le même temps opératoire et par voie arthroscopique, les gestes associés seront réalisés: réparation méniscale, méniscectomie la plus économique possible, traitement d'une lésion ostéochondrale éventuelle...

L’intervention dure entre 40 minutes et 1 heure et est réalisée lors d’une hospitalisation en AMBULATOIRE.

Une attelle articulée est mise en place dans les suites de l’intervention et sera à conserver jusque l’acquisition du contrôle du genou par verrouillage actif du quadriceps.

Il est indispensable, à votre retour à domicile, de prendre de façon systématique le traitement prescrit contre la douleur comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indication). Vous devez impérativement glacer votre genou (cryothérapie) plusieurs fois par jour afin de lutter contre la douleur et le gonflement du genou.

Un traitement préventif des phlébites vous est prescrit pour une durée de 21 jours associé au port de bas de contention.

Schémas d'une ligamentoplastie du LCA type DIDT avec fixation vis/vis

Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) Forage du tunnel tibial à l'aide de l'ancillaire de visée
Tunnel fémoral et tunnel tibial avant mise en place de la plastie Fixation de la plastie du LCA par vis tibial et fémoral

PRÉPARATION DU TRANSPLANT DIDT MONO-FAISCEAUX 4 BRINS

Installation du patient au bloc opératoire: décubitus dorsal avec contre appui à la racine de la cuisse Préparation du transplant DIDT avec repères de longueur Tubulisation du transplant DIDT mono-faisceau 4 brins (1)
Tubulisation du transplant DIDT mono-faisceau 4 brins (2) forage du tunnel fémoral par technique Out-In (dehors en dedans) (1) forage du tunnel fémoral par technique Out-In (dehors en dedans) (2)

Photos intra-articulaires d'une rupture et plastie du LCA

Rupture complète du ligament croisé antérieur Ligamentoplastie du LCA par transplant aux DIDT (ischio-jambiers) Absence de conflit entre le transplant et l'échancrure intercondylienne

6) Rééducation post-opératoire et reprise des activités sportives:

La rééducation fait partie intégrante de la prise en charge du traitement chirurgical des ruptures du ligament croisé antérieur. Elle est adaptée à chaque patient mais repose sur plusieurs grands principes, pouvant être soit effectuée en centre de rééducation (hôpital de jour le plus souvent) ou par votre kinésithérapeute près de votre domicile.

Le but de la rééducation est de diminuer les douleurs, de préserver et récupérer des amplitudes articulaires normales dans un premier temps (1er et 2ème mois) puis dans un deuxième temps (2ème au 6ème mois), de récupérer la puissance et l’endurance musculaire ainsi que les sensations du genou.

L’appui total sur votre jambe opérée est autorisé, hors cas particulier, et vous pouvez marcher sans canne assez rapidement dès que votre rééducateur vous l’autorise.

La conduite automobile est autorisée entre la 3ème et 6ème semaine post-opératoires, parfois plus tôt. La durée d’arrêt de travail à prévoir est le plus souvent de 1 à 3 mois en fonction de l’activité professionnelle exercée.

La reprise des sports dans l’axe peut-être envisagée vers le 3ème mois post-opératoire : course à pied, vélo, natation (brasse étant contre-indiquée avant la fin du 6ème mois post-opératoire). Cette reprise est subordonnée à la réalisation d'un bilan de laximétrie GNRB de force intermédiaire réalisé au 3ème mois.
La reprise des sports de pivot contact sera autorisée progressivement à partir du 6ème mois post-opératoire après réalisation d’un bilan musculaire isocinétique (vérification de la récupération musculaire en endurance et puissance), avec un retour à la compétition sur 2 à 3 mois.
Le bilan isocinétique et l'analyse de la marche sont désormais réalisables par notre équipe de kinésithérapeuthes à la clinique de Domont.
Il est indispensable de rester prudent pendant les 6 à 9 mois post-opératoire lors de la reprise de ses activités sportives.

La course à pied, le cyclisme ainsi que la natation (brasse interdite) peut être repris vers le 3ème mois post-opératoire, après autorisation de votre chirurgien. À partir du 6ème mois post-opératoire, vous aurez l'autorisation de reprendre les activités sportives avec des déplacements latéraux en évitant les sports de pivot-contact qui, eux, seront autorisés vers le 8 ou 9ème mois post-opératoire.

7) Risques et complications:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde », des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :
- Un hématome du genou, appelée hémarthrose, peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
- Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire du genou qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
- Des douleurs peuvent être ressenties au niveau de la zone de prélèvement du ligament sur la face interne du tibia, à type picotements ou perte de sensibilité. Ces douleurs ont tendance à disparaître avec le temps.
- Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
- Une raideur du genou peut apparaître en cas de rééducation inadaptée et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale (arthrolyse) afin de redonner une mobilité normale au genou.
- La survenue d’une infection de l’articulation du genou est exceptionnelle puisque le geste est réalisé sous arthroscopie mais il s’agit d’une complication grave nécessitant une prise en charge adaptée à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
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