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• Languette méniscale interne:

• résection arthroscopique:

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La pathologie méniscale

par le Docteur Amaury VANDEBROUCK.

1) Qu'est ce qu'une lésion méniscale?

Les ménisques sont des petits coussinets en forme de croissant (fibrocartilages semi-lunaires) triangulaires à la coupe, situés au centre du genou, interposés entre les surfaces articulaires du fémur (condyles fémoraux) et du tibia (plateaux tibiaux). Chaque genou en possède deux : un ménisque externe et un ménisque interne.

La fonction méniscale fait partie intégrante du genou et reste liée à l’intégrité ligamentaire et cartilagineuse.
Les ménisques ont un rôle majeur dans la transmission des contraintes entre le fémur et le tibia (rôle amortisseur et lubrificateur) et dans la stabilisation passive du genou (rôle stabilisateur).

Toutes ces considérations nous ont conduit à être de plus en plus conservateurs et à épargner, dans la mesure du possible, le capital méniscal. Malheureusement, ceci n'est pas toujours possible et parfois, un geste de résection méniscale est nécessaire, appelé méniscectomie.

Le risque arthrogène des méniscectomies totales a été bien démontré, notamment concernant le ménisque interne, avec chez les sujets jeunes un risque de déviation axiale en varus et de surcharge du compartiment fémoro-tibial interne. Ceci peut induire un risque de dégénérescence cartilagineuse de ce compartiment. Toute laxité ligamentaire (rupture du LCA) associée augmente encore l’effet péjoratif de la méniscectomie.

Ces constatations poussent à un diagnostic rapide et précis des ces lésions, à une résection méniscale la plus partielle possible et en cas de lésion traumatique à une réparation méniscale par suture.

Les lésions du ménisque interne sont 9 fois plus fréquentes que celles du ménisque externe.

2) Diagnostic clinique:

L’interrogatoire du patient aide fortement au diagnostic. Un mécanisme d'entorse (en valgus, flexion, rotation externe) cause souvent une lésion du ménisque interne.

Le relèvement brutal d’une position accroupie provoque une rupture en anse de seau. Le patient rapporte le plus souvent une gêne mécanique (dérangement interne ou externe, douleurs liées à l’effort,…).

On retrouve, le plus souvent mais pas tout le temps, les 3 signes de la lésion méniscale: épanchement articulaire, dérobement (avec ou sans lésion ligamentaire), et blocages (en flexion empêchant l’extension en cas d’anse de seau luxée dans l’échancrure).
Le dérobement méniscal s’observe surtout dans les mouvements de rotation. L’élément de blocage s’associe très souvent aux épisodes de dérobement, en cas de luxation centrale d’une languette méniscale.
On constate souvent une limitation de l’extension après le traumatisme et diminue habituellement de façon progressive avec le temps.

Les signes cliniques les plus fréquents, lors de l’examen orthopédique, sont une douleur le long de l’interligne fémoro-tibial, soit interne ou externe, accentuée en flexion de genou (cri méniscal), lors des mouvements rotatoires (Grinding Test).

Cependant, plusieurs autres diagnostics peuvent simuler une lésion méniscale et il est donc essentiel de s’aider des examens paracliniques pour confirmer le diagnostic évoqué.

3) Examens paracliniques:

a) Radiologie standard :

Elle ne peut pas mettre en évidence une lésion méniscale mais elle est indispensable pour évaluer un début d'arthrose. Chez les patients de plus de 40 ans, les lésions méniscales sont souvent dégénératives et fréquemment associées à un début d’arthrose fémoro-tibiale.
Elle doit être réalisée en charge, comparative, en extension complète et en Schuss.

b) Arthroscanner et IRM :

Ces 2 techniques sont devenues les références pour l’étude des ménisques, notamment l’IRM.

L’IRM est un l'examen de référence (non invasif et non irradiant) qui permet de visualiser les lésions méniscales dans tous les plans et d’évaluer la qualité du tissu méniscal.

✔ L’arthroscanner trouve surtout sa place dans l’étude du genou en post-opératoire et en post-arthroscopie, en raison de nombreux artéfacts visibles à l’IRM (fils de suture méniscale).
fissure complexe du segment postérieur du ménisque interne (IRM coupe sagittale) image 1 fissure complexe du segment postérieur du ménisque interne (IRM coupe sagittale) image 2
IRM coupe frontale image 1 IRM coupe frontale image 2

4) Type de lésions méniscales:

On peut retenir 3 étiologies principales aux lésions méniscales : les malformations congénitales, la traumatologie méniscale et la maladie méniscale dégénérative.

a) Lésions congénitales :

L’absence congénitale des ménisques n’a jamais été décrite dans la littérature.
Les ménisques discoïdes s’observent presque exclusivement dans le compartiment externe, sont souvent bilatéraux et peuvent être responsables d’une symptomatologie douloureuse.
Le ménisque discoïde est un ménisque trop grand et recouvrant une partie plus ou moins complète du plateau tibial externe. Selon les différentes études, leur fréquence est très variable et serait de 0,4% à 5% dans la population générale.
Leur traitement consiste en une résection de la partie centrale excessive du ménisque sous arthroscopie et ne doit être réalisé que s’il existe une symptomatologie méniscale (jamais devant une découverte fortuite sur une IRM ou si le patient est indolore).

b) Les lésions post-traumatiques :

On peut subdiviser ces lésions en lésions produites par un traumatisme exercé sur un ménisque normal et en lésions engendrées par des microtraumatismes répétés sur un ménisque affaibli.

● Lésions traumatiques sur ménisque normal :

Il s’agit de lésions engendrées par un mouvement de rotation du genou très souvent associée à une lésion du ligament croisé antérieur. Ces lésions sont souvent traitées en même temps que la rupture du ligament croisé antérieur.
Au maximum, si la lésion est horizontale et circonférentielle, elle peut engendrer une anse de seau emportant tout le ménisque.
Il s’agit de lésions souvent périphériques en zone vascularisée accessibles à une guérison spontanée mais surtout à une réparation méniscale (ménisque sain chez un patient jeune).

● Lésions micro-traumatiques :

Ce sont des lésions induites par une surcharge intermittente, répétée et micro-traumatique du ménisque, surtout sur le ménisque interne à sa partie postérieure.
Ces lésions surviennent fréquemment après 40 ans et une cicatrisation spontanée n’est jamais observée, la dégénérescence méniscale s’ensuit immédiatement.
Une méniscectomie la plus partielle, n’intéressant que la partie lésée, doit être proposée. Une réparation méniscale ne peut donc pas être envisagée sur un ménisque malade ou dégénératif.

c) Maladie méniscale dégénérative:

Ces lésions sont secondaires à une dégénérescence du ménisque due à l'âge et ne sont pas toujours chirurgicales. En effet, la plupart du temps, elles sont asymptomatiques: une lésion méniscale visible à l'IRM ne veut pas dire chirurgie.
Pour poser l'indication de méniscectomie dans ce type de lésion, il faut qu'il y ait une corrélation entre la symptomatologie clinique et le diagnostic radiologique.
Languette instable du segment postérieur du ménisque interne (photo 1) Languette instable du segment postérieur du ménisque interne (photo 2) Languette instable du segment postérieur du ménisque interne (photo 3)
Languette instable du segment postérieur du ménisque interne (photo 1) Languette instable du segment postérieur du ménisque interne (photo 2) Languette instable du segment postérieur du ménisque interne (photo 3)
Languette instable du segment postérieur du ménisque interne luxée et mobile Aspect après résection arthroscopique partielle (photo 1) Aspect après résection arthroscopique partielle (photo 2)
Languette instable du segment postérieur du ménisque interne luxée et mobile Aspect après résection arthroscopique partielle (photo 1) Aspect après résection arthroscopique partielle (photo 2)

5) Traitement:

La méniscectomie, en 2012, ne se conçoit plus que par technique arthroscopique, rendant la technique plus efficace et les suites opératoires plus simples et plus courtes, le plus réalisée en ambulatoire.Elle doit être la plus économique possible en conservant le plus de capital méniscal.
Dès que la lésion méniscale (taille, siège) et l’état du ménisque le permettent, il faut envisager une réparation méniscale soit par technique arthroscopique ou par arthrotomie.
Cependant, le patient doit être prévenu que les suites opératoires sont plus longues, que l’opération n’est pas dénuée de complications et d’un risque d’échec plus important (20% des cas avec nécessité d’une nouvelle arthroscopie pour méniscectomie).

Cette intervention est réalisée sous arthroscopie, en ambulatoire, sous anesthésie générale.
Le patient sort le jour même pour son domicile et l'appui total est autorisé. Il n'est le plus souvent pas nécessaire de faire de la rééducation dans les suites de l'intervention.

Il est indispensable de bien prendre les traitements antalgiques et AINS prescrites et de glacer son genou plusieurs fois par jour pour lutter contre l'épanchement articulaire post-opératoire.

L'arrêt de travail à prévoir en moyenne est de 10 à 15 jours mais varie en fonction des professions de chaque patient et un rendez de vous de consultation avec votre chirurgien vous sera donné à 1 mois de votre intervention.
Languette instable du segment postérieur du ménisque interne Languette instable du segment postérieur du ménisque interne Aspect après méniscectomie interne partielle
Languette instable du segment postérieur du ménisque interne Languette instable du segment postérieur du ménisque interne Aspect après méniscectomie interne partielle
Aspect après méniscectomie interne partielle Aspect après méniscectomie interne partielle
Aspect après méniscectomie interne partielle Aspect après méniscectomie interne partielle

6) Conclusion:

En conclusion, toutes les lésions méniscales ne sont pas identiques et ne nécessitent pas le même traitement. On est passé, en deux décennies, de la méniscectomie totale par arthrotomie à la méniscectomie partielle par technique arthroscopique, associées à de nouvelles techniques comme la réparation méniscale.
Le ménsicectomie partielle arthroscopique donne plus de 90% de très bons résultats à plus de 10 ans, mais le taux de prévalence de l’arthrose est d’environ 20 à 25% à plus de 10 ans, surtout en cas d’une méniscectomie totale. Ceci explique pourquoi nous devons progresser dans nos techniques de conservation méniscale pour conserver le plus possible le capital méniscal.

7) Risques opératoires:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde », des risques spécifiques mais rares, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :
- Un hématome du genou, appelée hémarthrose, peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux. Cette complication est rare.
- Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
- Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication est exceptionnelle après méniscectomie, sa faible prévalence explique qu’il n’y a pas de traitement anticoagulant préventif après ce type de chirurgie.
- La survenue d’une infection de l’articulation du genou est exceptionnelle puisque le geste est réalisé sous arthroscopie mais il s’agit d’une complication grave nécessitant une prise en charge adaptée à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
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