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L’HYPERSPÉCIALISATION PAR ARTICULATION

PATHOLOGIES

Prothèse unicompartimentale

par les Docteur Amaury VANDEBROUCK et Docteur Dominique LE FOLL

1) Introduction:

La chirurgie prothétique du genou s’est beaucoup développée au cours de ces dernières années en raison de la progression de l’espérance de vie et d’une plus grande exigence fonctionnelle des patients, même après un certain âge. Ces résultats n’ont cessé de s‘améliorer grâce aux nouveaux dessins des prothèses, à la meilleure compréhension des facteurs biomécaniques et enfin à l'expérience accrue des chirurgiens specialisés dans cette chirurgie prothétique complexe.

Le genou est l’articulation du membre inférieur située entre la jambe et la cuisse. Cette articulation met en contact l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia, associée à une 3ème partie osseuse, la rotule. Elles sont recouvertes d’un revêtement lisse, le cartilage, permettant à ses 3 surfaces de glisser l’une sur l’autre.
On détermine ainsi 3 zones de glissement appelées compartiment : le compartiment fémoro-tibial interne, le compartiment fémoro-tibial externe et le compartiment fémoro-patellaire (entre le fémur et la rotule ou patella).

La stabilité du genou est assuré par un ensemble de ligaments centraux , les ligaments croisés, et périphériques, les ligaments latéraux. Ces ligaments, associés aux muscles, permettent au genou sa mobilité en flexion et en extension. Les ménisques sont des coussinets en forme de croissant, triangulaires à la coupe, et sont situés de part et d’autre des surfaces articulaires du tibia et du fémur. Ils ont 3 rôles principaux : amortisseur, stabilisateur et lubrificateur de l’articulation du genou

L’arthrose du genou, appelée encore gonarthrose, correspond à la disparition du cartilage. L’usure peut intéresser soit une partie de l’articulation ou un seul des 3 compartiments du genou, on parle d’arthrose uni-compartimentale ; ou les 3 parties du genou, on parle alors d’arthrose tri-compartimentale ou globale. L’arthrose uni-compartimentale peut soit toucher le compartiment interne ou externe mais aussi plus rarement le compartiment fémoro-patellaire

Ces trois compartiments peuvent s’user de façon séparé ou tous ensemble. C’est pourquoi il y a deux grands types de prothèses de genou : les prothèses partielles, dites unicompartimentales (PUC), qui s’adressent à un seul compartiment et les prothèses totales qui s’adressent aux 3 compartiments.

Les causes de l’arthrose sont multiples et multifactorielles mais les plus reconnues sont l’âge, le surpoids, certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde), les séquelles de fracture articulaire du genou, les déformations osseuses et génétiques (antécédents familiaux d’arthrose du genou).

L’arthrose du genou va entrainer une diminution des capacités physiques secondaire à la raideur du genou, à son caractère de plus en plus douloureux avec le temps et son retentissement sur les autres articulations. Le diagnostic d’arthrose du genou repose sur l’interrogatoire (retentissement fonctionnel) et sur l’examen clinique, mais le diagnostic de certitude sera affirmé par la réalisation de simples radiographies du genou.


Arthrose fémoro-tibiale interne Face Arthrose fémoro-tibiale interne Profil Défilé fémoro-patellaire
Arthrose fémoro-tibiale interne Face Arthrose fémoro-tibiale interne Profil Défilé fémoro-patellaire

2) traitement:

a) traitement médical :

Le traitement de l’arthrose, du genou est, dans un premier temps médical, reposant l’association d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, de chondroprotecteurs, et d’infiltrations de corticoïdes et d’acide hyaluronique (visco-supplémentation). On peut aussi associer, à ces traitements médicamenteux , le port d’une attelle valgisante en cas de genu varum et le patient peut s’aider d’une canne pour la marche. La perte de poids peut être bénéfique pour le patient puisqu’elle va entrainer une diminution des contraintes sur le genou et permet souvent de soulager une partie des douleurs.

Malheureusement l’arthrose étant une maladie évolutive, ces traitements ne peuvent ralentir l’évolution de la maladie et au bout d’un certain temps plus ou moins long, ce traitement médical ne suffit plus et l’indication d’une intervention chirurgicale se pose.

Plusieurs types d’intervention peuvent être alors proposées que l’on oppose, à savoir les interventions conservatrices (ostéotomie tibiale ou fémorale) permettant une anomalie d’axe du membre, et les interventions prothétiques (prothèse totale, uni-compartimentale ou fémoro-patellaire).

Lorsque le traitement médical de la gonarthrose est arrivé au bout de son efficacité, l’indication d’une arthroplastie par prothèse du genou se pose, qui sera soit partielle ou totale, choix défini en fonction de multiples critères comme le nombre de compartiments usés, l’importance de l’usure, l’âge du patient, l’intégrité ligamentaire...

Nous allons considérer, dans ce chapitre, la réalisation d’une prothèse partielle ou uni-compartimentale de genou, qui pourra être soit interne ou externe en fonction de la localisation de l’arthrose.

b) Intervention :

Cette intervention consiste en le remplacement de surface articulaire du tibia et du fémur soit au niveau de son compartiment interne ou externe, en conservant l’ensemble des ligaments du genou (notamment les ligaments croisés), à l’aide d’un ancillaire précis (système de pose de la prothèse). Elle a pour but de ne remplacer qu’une partie de la surface articulaire usée du genou et non sa totalité comme dans le cas, d’une prothèse totale de genou.

L’utilisation d’une technique mini-invasive trouve ici tout son intérêt: l’objectif est de réduire la morbidité, d'accélérer la recuperation fonctionnelle du patient permettant un retour plus rapide à son domicile dans les meilleurs conditions. Toute cette demarche s’intègre dans le cadre d’un protocole de récupération rapide après chirurgie mis en place au sein de la Clinique de Domont (RRAC appelé encore « Rapid Recovery » chez les anglo-saxons).

L’incision est verticale, située à la face antérieure du genou, mesurant de 6 à 12 cm au lieu des 20 à 25 cm de la technique classique, que nous n’utilisons plus depuis plusieurs annéés. Mais plus que la taille de l’incision, toute l’attention est portée sur le respect et la préservation des ligaments et des tissues péri-articualires afin d’être le moins traumatique possible.
Par voie de conséquence, l’exposition opératoire est moins facile mais, avec de l’expérience, elle est suffisante, à condition d’utiliser toutefois une instrumentation spécifique adaptée à l'étroitesse de l'incision et une installation particulière sur la table d'opération qui permet de changer aussi souvent que nécessaire le degré de flexion du genou.

L’articulation ouverte, les deux extrémités osseuses sont préparées (condyle femoral et plateau tibial interne ou externe) pour recevoir la prothèse en effectuant successivement des coupes qui permettront de retirer progressivement les zones abimées. Ces coupes doivent être calculées très précisement: la difficulté est de reproduire le plus fidèlement possible l’anatomie orignelle du genou pour respecter au maximum l’équilibre ligamentaire. Ces coupes sont réalisées à l’aide d’un système de visée très précis appelé ancillaire spécifique à chaque type de prothèse.

Lorsque la taille des implants a été choisie avec précision, les implants définitifs sont alors mis en place et fixés soit avec du ciment chirurgical ou soit sans ciment (surface recouverte d’hydroxyapatite permettant une tenue osseuse primaire de très bonne qualité).
Les différents plans tissulaires sont ensuite refermés de façon très précise sans drain de redon, le plus souvent, en fonction du choix du chirurgien.

Implants prothétiques PUC interne face
Implants prothétiques PUC interne face
PUC interne profil PUC interne DFP
PUC interne profil PUC interne DFP

3) Indications:

Les critères permettant de porter l’indication d’une prothèse uni-compartimentale sont assez précis et sont plutôt des critères d’exclusion:
- Arthrose localisée à un seul compartiment du genou
- Intégrité ligamentaire : ligaments croisés et ligaments latéraux présents et fonctionnels
- Absence de surpoids majeur
- Déformation dans le plan frontal de moins de 5° après correction de l’usure fémoro-tibiale
- Absence de chondrocalcinose articulaire
- Absence de maladie inflammatoire telle une polyarthrite rhumatoïde
- Age > 50 ans (à discuter au cas par cas)

Ces critères ne sont pas exhaustifs et doivent être adaptés à chaque patient lors de votre consultation avec votre chirurgien.


Arthrose fémoro-tibiale externe (face) Arthrose fémoro-tibiale externe (profil) Arthose fémoro-tibiale externe sur genu valgum de 2° (goniométrie)
PUC externe (face) PUC externe (profil)
PUC externe (DFP 30°) PUC externe (Goniométrie)

4) hospitalisation:

Le principe de votre rééducation dans les suites d’une prothèse uni-compartimentale, au sein de la clinique de Domont, repose sur un protocole de récupération rapide après chirurgie (RRAC) et explique la volonté de la part de l’ensemble de l’équipe soignante médicale et paramédicale de vous rendre autonome le plus rapidement possible.

- Le jour et le soir après votre intervention :

Grâce aux nouvelles techniques d’anesthésie (anesthésie loco-régionale et infiltrations type LIA des tissus du genou), les douleurs post-opératoires sont nettement atténuées et doivent vous permettre de vous mobiliser le jour même de votre intervention.
Le soir de votre intervention, votre repas vous sera servi dans la mesure du possible au fauteuil ou sinon au bord de votre lit. Vous pouvez même vous lever dès le soir de l'intervention
La douleur se réveille généralement dans la nuit suivant votre intervention lors de la levée des blocs anesthésiques et il est indispensable de ne pas la laisser s’installer. Il ne faut pas hésiter à la signaler au personnel soignant, même la nuit, qui adaptera votre traitement, votre position et/ou desserrera votre pansement.

- Le lendemain de votre intervention :

Le lendemain de l’intervention, votre 1er lever sera effectué avec obligatoirement l’aide du kinésithérapeute ou du personnel soignant sous couvert des vos cannes béquilles ou de votre déambulateur. Il ne faut pas avoir peur de vous déplacer, la prothèse mise en place ainsi que la technique opératoire mini-invasive vous autorise à vous lever et à marcher en plein appui. Vous serez vivement incité à vous mettre au fauteuil plutôt qu’à rester au lit.
L’intervention étant encore très récente, les douleurs peuvent être encore fortes et il est donc indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.
Pendant cette journée et la suivante, la difficulté pour le personnel soignant, la difficulté est d’adapter, à chaque cas, le type et la posologie des médicaments en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires. Votre collaboration est donc nécessaire et le personnel soignant a la volonté de se rendre toujours disponible.

- Les jours suivants :

Le kinésithérapeute vous accompagnera pour vos 1ers levers, vos premiers, vous apprendra les différents mouvements afin de vous autorééduquer au maximum durant votre hospitalisation ainsi que l’apprentissage de la marche (sur terrain plat et dans les escaliers).
Vous devez absolument redevenir le plus autonome possible afin de récupérer une mobilité du genou normale en extension et avec 90° de flexion.
Les pansements seront réalisés toutes les 48 heures si nécessaire ou seulement au bout de 10 jours en cas d'utilisation de pansements spécifiques, et un soin particulier sera apporté à la lutte contre la douleur à l’aide d’antalgiques adaptés et à la cryothérapie (glaçage du genou). Vous verrez que la douleur sera de moins en moins présente

5) sortie de la clinique:

La durée moyenne d’hospitalisation a tendance à se raccourcir et est en moyenne de 2 à 5 jours, et le jour de votre sortie, vous serez capable de marcher sur terrain plat, de descendre et monter les escaliers avec l’aide d’une ou 2 cannes anglaises.
Le séjour en centre de convalescence après une prothèse uni-compartimentale n’est presque plus envisagé mais s’il est nécessaire, il sera décidé, en concertation avec votre chirurgien, en fonction de votre entourage, de votre autonomie, de votre domicile, de vos antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, et de la capacité à vous rééduquer à votre domicile.

Avant votre sortie, la secrétaire vous remettra l’ensemble des documents relatifs à votre intervention et prescriptions post-opératoires comprenant :
- le compte rendu d’hospitalisation et le compte rendu opératoire de votre intervention.
- les consignes post-opératoires relatives à votre intervention.
- Une ordonnance de pansement pour une infirmière à domicile : les fils ou les agrafes seront à retirer vers le 12ème jour post-opératoire le plus souvent.
Le pansement n’est à retirer uniquement le jour de l’ablation des fils et n’est pas à retirer avant ce geste.

- Une ordonnance pour les antalgiques et les anti-inflammatoires (en l'absence de contre-indication). Ces médicaments sont à prendre de façon systématique pendant les 1ers jours post-opératoires puis en cas de douleurs ou avant les séances de rééducation.


- Une ordonnance d'anticoagulants: Héparine par injection sous cutanée à réaliser tous les jours soit par une infirmière à domicile ou soit vous même. Ce traitement est à poursuivre pendant 4 semaines associé à la surveillance des plaquettes (prise de sang) une fois par semaine pendant toute la durée du traitement.


- Une ordonnance de rééducation donnant les consignes pour votre kinésithérapeute libéral ou pour le centre de rééducation fonctionnelle (hospitalisation prévue avant l'intervention).

Afin de lutter contre la douleur, il est indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous ont été prescrits associés à la cryothérapie : glaçage du genou à raison de 4 à 5 fois par jour. Vous verrez que ce traitement sera très efficace sur vos douleurs éventuelles.
Il n’est anormal de voir votre genou gonfler en fin de journée ou de rester chaud pendant les 1ères semaines, il ne faut pas hésiter à le mettre au repos, à le glacer et prendre éventuellement des anti-inflammatoires.

La rééducation chez votre kinésithérapeute ou en centre de rééducation fait partie intégrante du traitement et des suites d’une arthroplastie par prothèse totale de genou. Elle a pour but de vous redonner des mobilités articulaires normales et de vous redonner une marche normale mais a aussi un rôle antalgique. Elle ne doit jamais être douloureuse mais vous verrez que vous retrouverez une autonomie assez rapidement et que vous remarcherez assez vite sans béquille.

6) Risques opératoires:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde » comme une intervention en chirurgie cardiaque ou en chirurgie digestive, des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :
- Un hématome du genou, appelée hémarthrose, peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
- Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
- Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
- Une raideur du genou peut apparaître en cas de rééducation inadaptée et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale (arthrolyse) afin de redonner une mobilité normale au genou.
- La survenue d’une infection de l’articulation du genou est rare mais grave nécessitant une prise en charge adaptée à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
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