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L’HYPERSPÉCIALISATION PAR ARTICULATION

PATHOLOGIES

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Prothèse totale de genou

par les Docteur Amaury VANDEBROUCK

1) Introduction:

La chirurgie prothétique du genou s’est beaucoup développée au cours de ces dernières années en raison de la progression de l’espérance de vie et d’une plus grande exigence fonctionnelle des patients, même après un certain âge. Ces résultats n’ont cessé de s’améliorer grâce aux nouveaux designs des prothèses, à la meilleure compréhension des facteurs biomécaniques et enfin, à l'expérience accrue des chirurgiens spécialisés dans cette chirurgie prothétique complexe.

De façon schématique, l’articulation du genou est divisée en 3 compartiments : le compartiment fémoro patellaire (FP) entre le fémur et la rotule, deux compartiments entre le fémur et le tibia appelé compartiment fémoro-tibial interne (FTI) et fémoro-tibial externe (FTE).

Ces trois compartiments peuvent s’user de façon séparé ou tous ensemble. C’est pourquoi il y a deux grands types de prothèses de genou : les prothèses partielles, dites uni-compartimentale (PUC), qui s’adressent à un seul compartiment et les prothèses totales qui s’adressent aux 3 compartiments.

Lorsque le traitement médical de la gonarthrose est arrivé au bout de son efficacité, l’indication d’une arthroplastie par prothèse du genou se pose, qui sera soit partielle, soit totale, choix défini en fonction de multiples critères comme le nombre de compartiments usés, l’importance de l’usure, l’âge du patient, l’intégrité ligamentaire, etc. Nous allons considérer, dans ce chapitre, la réalisation d’une prothèse totale de genou.
Gonarthrose tricompartimentale de face Gonarthrose tricompartimentale de profil Goniométrie en charge de face
Gonarthrose tricompartimentale de face Gonarthrose tricompartimentale de profil Goniométrie en charge de face

2) Intervention:

Peut-être encore plus que pour la hanche, l’utilisation d’une technique mini-invasive trouve ici tout son intérêt: l’objectif est de réduire la morbidité et d'accélérer la récupération fonctionnelle du patient permettant un retour plus rapide à domicile dans les meilleures conditions. Toute cette démarche s’intègre dans le cadre d’un protocole de récupération rapide après chirurgie, mis en place au sein de la Clinique de Domont (RRAC appelé encore « Rapid Recovery » chez les anglo-saxons).

L’incision est verticale, située sur la face antérieure du genou, mesurant de 9 à 12 cm au lieu des 20 à 25 cm de la technique classique. Mais plus que la taille de l’incision, toute l’attention est portée sur la préservation des ligaments et des tissus péri-articulaires afin d’être le moins traumatique possible. Par voie de conséquence, l’exposition opératoire est moins facile mais, avec de l’expérience, elle est suffisante, à condition toutefois d’utiliser une instrumentation spécifique adaptée à l'étroitesse de l'incision et une installation particulière sur la table d'opération qui permet de changer aussi souvent que nécessaire le degré de flexion du genou.

L’articulation ouverte, les deux extrémités osseuses sont préparées pour recevoir la prothèse en effectuant successivement des coupes qui permettront de retirer progressivement les zones abimées. Ces coupes doivent être calculées très précisément: la difficulté est de reproduire le plus fidèlement possible l’anatomie originelle du genou pour respecter au maximum l’équilibre ligamentaire. Ces coupes sont réalisées à l’aide d’un système de visée très précis appelé ancillaire spécifique à chaque type de prothèse.

Lorsque la taille des implants a été choisie avec précision, les implants définitifs sont alors mis en place et fixés soit avec du ciment chirurgical, soit sans ciment (surface recouverte d’hydroxyapatite permettant une tenue osseuse primaire de très bonne qualité).

Les différents plans tissulaires sont ensuite refermés de façon très précise avec ou sans drain de redon en fonction du choix du chirurgien, puis un pansement semi-compressif est réalisé. Ce dernier sera enlevé le lendemain de l’intervention.
PTG PTG face PTG profil
PTG PTG face PTG profil

3) Au cours de votre hospitalisation:

Le principe de votre rééducation, au sein de la clinique, repose sur un protocole de récupération rapide après chirurgie (RRAC) et explique la volonté de la part de l’ensemble de l’équipe soignante médicale et paramédicale de vous rendre autonome le plus rapidement possible.

- Le jour et le soir après votre intervention :

Grâce aux nouvelles techniques d’anesthésie (anesthésie loco-régionale et infiltrations des tissus du genou), les douleurs post-opératoires sont nettement atténuées et doivent vous permettre de vous mobiliser le jour même de votre intervention. Le soir de votre intervention, votre repas vous sera servi dans la mesure du possible au fauteuil, sinon au bord de votre lit.

La douleur se réveille généralement dans la nuit suivant votre intervention lors de la levée des blocs anesthésiques et il est indispensable de ne pas la laisser s’installer. Il ne faut pas hésiter à la signaler au personnel soignant, même la nuit, qui adaptera votre traitement, votre position et/ou desserrera votre pansement.

- Le lendemain de votre intervention :

Le lendemain de l’intervention, votre 1er lever sera effectué avec obligatoirement l’aide du kinésithérapeute ou du personnel soignant sous couvert de béquilles ou d’un déambulateur. Il ne faut pas avoir peur de vous déplacer, la prothèse mise en place ainsi que la technique opératoire mini-invasive vous autorise à vous lever et à marcher en plein appui. Vous serez vivement incité à vous mettre au fauteuil plutôt qu’à rester au lit.

L’intervention étant encore très récente, les douleurs peuvent être fortes et il est donc indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.

Pendant cette journée et la suivante, la difficulté pour le personnel soignant, la difficulté est d’adapter, à chaque cas, le type et la posologie des médicaments en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires. Votre collaboration est donc nécessaire et le personnel soignant a la volonté de se rendre toujours disponible.

- Les jours suivants :

Le kinésithérapeute vous accompagnera pour vos 1ers levers, vos premiers pas, et vous apprendra les différents mouvements afin de vous autorééduquer au maximum durant votre hospitalisation ainsi que l’apprentissage de la marche (sur terrain plat et dans les escaliers).
Vous devez absolument redevenir le plus autonome possible afin de récupérer une mobilité du genou normale en extension et avec 90° de flexion.

Les pansements seront réalisés toutes les 48 heures et un soin particulier sera apporté à la lutte contre la douleur à l’aide d’antalgiques adaptés et à la cryothérapie (glaçage du genou). Vous verrez que la douleur sera de moins en moins présente.

4) Sortie de la Clinique:

La durée moyenne d’hospitalisation a tendance à se raccourcir et est en moyenne de 4 à 6 jours et, le jour de votre sortie, vous serez capable de marcher sur terrain plat, de descendre et monter les escaliers avec l’aide d’une ou deux béquilles.

Le séjour en centre de convalescence n’est plus du tout une obligation et sera décidé, en concertation avec votre chirurgien, en fonction de votre entourage, de votre autonomie, de votre domicile, de vos antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, et de la capacité à vous rééduquer à votre domicile.

Avant votre sortie, la secrétaire vous remettra l’ensemble des documents relatifs à votre intervention et prescriptions post-opératoires comprenant :
- Le compte rendu d’hospitalisation et le compte rendu opératoire de votre intervention.
- Les consignes post-opératoires relatives à votre intervention.
- Une ordonnance de pansement pour une infirmière à domicile : les fils ou les agrafes seront à retirer vers le 12ème jour post-opératoire le plus souvent. Le pansement n’est à retirer uniquement le jour de l’ablation des fils et n’est pas à retirer avant ce geste.

- Une ordonnance pour les antalgiques et les anti-inflammatoires (en l'absence de contre-indication). Ces médicaments sont à prendre de façon systématique pendant les 1ers jours post-opératoires puis en cas de douleurs ou avant les séances de rééducation.


- Une ordonnance d'anticoagulants: Héparine par injection sous cutanée à réaliser tous les jours soit par une infirmière à domicile, soit par vous même. Ce traitement est à poursuivre pendant 4 semaines, associé à la surveillance des plaquettes (prise de sang) une fois par semaine pendant toute la durée du traitement.


- Une ordonnance de rééducation donnant les consignes pour votre kinésithérapeute libéral ou pour le centre de rééducation fonctionnelle (hospitalisation prévue avant l'intervention).

Afin de lutter contre la douleur, il est indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous ont été prescrits, associés à la cryothérapie : glaçage du genou à raison de 4 à 5 fois par jour. Vous verrez que ce traitement sera très efficace sur vos douleurs éventuelles. Par ailleurs, les bas de contention sont à porter pendant 4 à 6 semaines.

Il n’est pas anormal de voir votre genou gonfler en fin de journée ou de rester chaud pendant les 1ères semaines, il ne faut pas hésiter à le mettre au repos, à le glacer et à prendre éventuellement des anti-inflammatoires.

La rééducation chez votre kinésithérapeute ou en centre de rééducation fait partie intégrante du traitement et des suites d’une arthroplastie par prothèse totale de genou. Elle a pour but de vous redonner des mobilités articulaires normales et une marche normale, elle a aussi un rôle antalgique. Elle ne doit jamais être douloureuse mais vous verrez que vous retrouverez une autonomie assez rapidement et que vous remarcherez assez vite sans béquille.

5) Risques opératoires:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde » comme une intervention en chirurgie cardiaque ou en chirurgie digestive, des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :
Un hématome du genou, appelée hémarthrose, peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
● Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
● Une raideur du genou peut apparaître en cas de rééducation inadaptée et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale (arthrolyse) afin de redonner une mobilité normale au genou.
● La survenue d’une infection de l’articulation du genou est rare mais grave et nécessite une prise en charge adaptée, à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
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