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L’HYPERSPÉCIALISATION PAR ARTICULATION

PATHOLOGIES

Ostéotomie tibiale ou fémorale

par le Docteur Amaury VANDEBROUCK

1) Qu'est ce qu'une ostéotomie?

L’ostéotomie a pour but de traiter, de façon symptomatique, les atteintes arthrosiques localisées à un compartiment du genou. Cette atteinte peut porter sur le compartiment interne, on parle alors d’arthose fémoro-tibiale interne, la plus fréquente, ou toucher le compartiment externe, on parle alors d’arthose fémoro-tibiale externe.

L’axe mécanique normal du membre inférieur passe à peu près par le centre de l’articulation du genou. Mais lorsque celui-ci est dévié vers le dedans du genou, on parle de déformation en varus, les contraintes mécaniques excessives vont alors toucher le compartiment interne et entrainer une arthrose ou usure fémoro-tibiale interne.
Lorsque l’axe mécanique est dévié en dehors du genou, on parle de déformation en valgus, les contraintes mécaniques vont alors toucher le compartiment externe et entrainer une arthrose ou usure fémoro-tibiale externe.

Lorsque l’arthrose ne touche qu'un compartiment du genou et s’accompagne d’une désaxation du membre en varus ou valgus, l’ostéotomie est l’intervention de choix. Elle peut être réalisée au niveau tibial en cas de désaxation en varus, ou au niveau fémoral ou tibial (plus rare) en cas de déformation de l’axe du membre en valgus.

Il existe deux grands types d’ostéotomie en fonction de la déformation qu’elles corrigent :
- L’ostéotomie de valgisation, la plus fréquente, permettant de corriger un genu varum
- L’ostéotomie de varisation permettant de corriger un genu-valgum

L’indication de choix de l’ostéotomie tibiale de valgisation est le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale interne isolée sur genu varum symptomatique chez le patient jeune et actif.

Cette intervention est proposée lorsque l’ensemble des traitements médicamenteux de l’arthrose sont devenus inefficaces : Anti-inflammatoires, antalgiques, infiltrations de corticoïdes et visco-supplémentation (acide hyaluronique). Il est important de savoir que plus elle est proposée tôt dans la maladie arthrosique, meilleur est son résultat.

L’objectif de cette technique est de modifier l’axe de la jambe en réalisant une ostéotomie du tibia à sa partie interne et supérieure à la scie et au ciseau afin de corriger cet axe pour le mettre légèrement en valgus (3 à 4°). On effectue alors un transfert des contraintes lors de l’appui du compartiment interne du genou sur le compartiment fémoro-tibial externe sain. Elle va donc soulager les douleurs et stabiliser ou ralentir la maladie arthrosique en reportant les contraintes en zone saine.

2) Intervention:

La technique préférentielle utilisée, au sein de la clinique de Domont, est une ostéotomie tibiale de valgisation d’ouverture, encore appelée d’addition interne.

Cette intervention s’effectue au bloc opératoire sous anesthésie générale associée à un bloc anesthésique fémoral ou sous rachi-anesthésie. Une petite incision longitudinale, dont la taille est comprise entre 6 et 8 cm, est réalisée à la face interne et supérieure du tibia.

Afin de corriger l’axe inadapté du tibia sous le fémur en varus (le tibia regarde en dedans du genou), une coupe osseuse du tibia à la scie et au ciseau à frapper est effectuée à la face interne du tibia, après avoir protégé les tissus musculaires et vasculo-nerveux en arrière du genou. Cette coupe osseuse va permettre d’ouvrir progressivement la zone d’ostéotomie jusqu’à la correction souhaitée. Tout ceci est réalisé sous contrôle radiographique de face et de profil.

Lorsque la correction souhaitée est obtenue, celle-ci est maintenue par une plaque fixée par des vis de part et d’autre de la zone d’ostéotomie. Cette ostéosynthèse permet une fixation solide et évitera la perte de correction secondaire toujours possible.

L’incision est ensuite refermée soigneusement avec ou sans drain de drainage puis un pansement légèrement compressif est mis en place ainsi que les bas de contention.
Incision cutanée antéro-médiale Ostéotomie tibiale d'ouverture Ouverture progressive de l'ostéotomie
Incision cutanée antéro-médiale Ostéotomie tibiale d'ouverture Ouverture progressive de l'ostéotomie
Mise en place de la plaque d'ostéotomie Aspect définitif de profil Aspect définitif de face
Mise en place de la plaque d'ostéotomie Aspect définitif de profil Aspect définitif de face
Arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum de 9° (face) Arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum de 9° (profil) Goniométrie en charge (axes des membres inférieures): genu vraum de 9) à droite et de 4° à gauche
Arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum de 9° (face) Arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum de 9° (profil) Goniométrie en charge (axes des membres inférieures): genu vraum de 9) à droite et de 4° à gauche
Ostéotomie tibiale de valgisation droite (face) Ostéotomie tibiale de valgisation droite (profil)
Ostéotomie tibiale de valgisation droite (face) Ostéotomie tibiale de valgisation droite (profil)

3) Hospitalisation:

L’entrée à la clinique s’effectue la veille et le jour même de votre hospitalisation. La durée prévisible de votre hospitalisation de 24 à 48 heures en fonction de vos suites opératoires.
En effet grâce aux nouvelles techniques d’anesthésie (anesthésie loco-régionale et infiltrations des tissus du genou), les douleurs post-opératoires sont nettement atténuées et doivent vous permettre de vous mobiliser le jour même de votre intervention. Le soir de votre intervention, votre repas vous sera servi dans la mesure du possible au fauteuil, sinon au bord de votre lit.

La douleur se réveille généralement dans la nuit suivant votre intervention lors de la levée des blocs anesthésiques et il est indispensable de ne pas la laisser s’installer. Il ne faut pas hésiter à la signaler au personnel soignant, même la nuit, qui adaptera votre traitement, votre position et/ou desserrera votre pansement. Il ne faut pas hésiter à flaquer son genou le plus souvent possible.

Le lendemain de l’intervention, votre 1er lever sera effectué avec obligatoirement l’aide du kinésithérapeute ou du personnel soignant sous couvert de béquilles. Il ne faut pas avoir peur de vous déplacer et la marche est autorisée sans appui, sauf contre ordre, avec l’aide de vos béquilles.

L’intervention étant encore très récente, les douleurs peuvent être fortes et il est donc indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.

Pendant cette journée et la suivante, la difficulté pour le personnel soignant, la difficulté est d’adapter, à chaque cas, le type et la posologie des médicaments en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires. Votre collaboration est donc nécessaire et le personnel soignant a la volonté de se rendre toujours disponible.

4) Sortie de la clinique:

La sortie s’effectue le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. Le plus souvent, l’appui n’est pas autorisé pendant 45 jours mais cela dépend surtout du degré de correction de l’ostéotomie, de la technique utilisée et du matériel de fixation utilisé.
La reprise de l’appui sera décidée à la consultation de contrôle avec votre chirurgien en fonction de plusieurs critères cliniques et surtout radiologiques.

Le séjour en centre de convalescence n’est plus du tout une nécessaire pour obtenir un bon résultat après ce type d’intervention et il sera décidé, en concertation avec votre chirurgien, en fonction de votre entourage, de votre autonomie, de votre domicile, de vos antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, et de la capacité à vous rééduquer à votre domicile.

Avant votre sortie, la secrétaire vous remettra l’ensemble des documents relatifs à votre intervention et prescriptions post-opératoires comprenant :
- le compte rendu d’hospitalisation et le compte rendu opératoire de votre intervention.
- les consignes post-opératoires relatives à votre intervention.
- Une ordonnance de pansement pour une infirmière à domicile : les fils ou les agrafes seront à retirer vers le 12 ou 14ème jour post-opératoire le plus souvent.
- Une ordonnance pour les antalgiques et les anti-inflammatoires (en l'absence de contre-indication). Ces médicaments sont à prendre de façon systématique pendant les 1ers jours post-opératoires puis en cas de douleurs ou avant les séances de rééducation.


- Une ordonnance d'anticoagulants: Héparine par injection sous cutanée à réaliser tous les jours soit par une infirmière à domicile, soit par vous même. Ce traitement est à poursuivre pendant 6 semaines, associé à la surveillance des plaquettes (prise de sang) une fois par semaine pendant toute la durée du traitement.
(en tout cas jusqu’à reprise de l’appui)

- Une ordonnance de rééducation donnant les consignes pour votre kinésithérapeute libéral ou pour le centre de rééducation fonctionnelle (hospitalisation prévue avant l'intervention). Les mobilités articulaires seront récupérées de façon progressive sans restriction.
- un arrêt de travail dont la durée prévisible est de 2 à 6 mois mais variable en fonction de votre évolution clinique mais aussi de votre activité professionnelle.

Afin de lutter contre la douleur, il est indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous ont été prescrits, associés à la cryothérapie : glaçage du genou à raison de 4 à 5 fois par jour. Vous verrez que ce traitement sera très efficace sur vos douleurs éventuelles. Par ailleurs, les bas de contention sont à porter pendant 4 à 6 semaines.

Il n’est pas anormal de voir votre genou gonfler en fin de journée ou de rester chaud pendant les 1ères semaines, il ne faut pas hésiter à le mettre au repos, à le glacer et à prendre éventuellement des anti-inflammatoires.

La rééducation chez votre kinésithérapeute ou en centre de rééducation fait partie intégrante du traitement et des suites d’une ostéotomie du genou. Elle a pour but de vous redonner des mobilités articulaires normales et une marche normale, elle a aussi un rôle antalgique. Elle ne doit jamais être douloureuse.

5) Risques opératoires:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde » comme une intervention en chirurgie cardiaque ou en chirurgie digestive, des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :
- Un hématome du site opératoire peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
- Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
- Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
- La survenue d’une infection de l’articulation du genou est rare mais grave et nécessite une prise en charge adaptée, à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).
- Un retard de consolidation ou une pseudarthrose (absence de consolidation) peut survenir. Il s’agit d’une complication dans cette zone anatomique car celle-ci est bien vascularisée et consolide volontiers. Elle survient quand le patient n’a pas respecté les consignes post-opératoires (appui trop précoce) et peut entrainer un démontage de la synthèse et peut nécessiter une reprise chirurgicale.
- Une fracture du plateau tibial (refend articulaire) lors des manœuvres d’ouverture de la zone d’ostéotomie nécessitant une synthèse solide et le respect de l’absence d’appui afin d’éviter tout déplacement.
-Le matériel d’ostéosynthèse peut gêner à long terme et nécessiter son ablation au delà du 9ème mois post-opératoire.

La liste de ces complications est très exhaustive et ce sont des complications rares mais il faut toujours penser qu’il n’ya pas de chirurgie sans risque.

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
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