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L’HYPERSPÉCIALISATION PAR ARTICULATION

PATHOLOGIES

Instabilité rotulienne ou luxation récidivante de la rotule

par le Docteur Amaury VANDEBROUCK

INTRODUCTION:

L’instabilité patellaire (encore appelée instabilité rotulienne), responsable de luxations ou de subluxations de la rotule, est une pathologie fréquente.

✔ On parle de luxation rotulienne épisodique quand le patient ou la patiente a présenté au moins un épisode de luxation de rotule vraie authentifiée soit par l’interrogatoire, soit par l’examen du secouriste ou de l’urgentiste, ou une séquelle radiologique de cette luxation.

✔ On parle de luxation rotulienne potentielle, en cas de présence d’anomalies radiologiques prédisposants ou favorisants les luxations de rotule, sans qu’aucun accident de luxation rotulienne vraie ne se soit produit.

Cette pathologie touche plus fréquemment les femmes jeunes et on retrouve souvent des antécédents familiaux de troubles identiques. Après avoir établi le diagnostic, il est indispensable de rechercher des facteurs morphologiques ou anatomiques prédisposants à ces luxations.

La prise en charge chirurgicale de la luxation rotulienne épisodique est réalisée "à la carte": il est indispensable de corriger l'ensemble des facteurs favorisants cette luxation, qu'ils soient osseux ou tissulaires.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le diagnostic clinique de luxation épisodique de la rotule n'est pas toujours évident et il est rare de voir le patient, en urgence, avec sa rotule luxée.
Le plus souvent, le patient se présente, en aigu, avec un gros genou douloureux ou à distance de l'épisode traumatique, avec un genou douloureux et instable.

1) Épisode de luxation rotulienne aiguë:

✔ Lors d'un épisode de luxation aiguë de la rotule, le patient se présente avec une impotence fonctionnelle importante du membre inférieur traumatisé: le genou est tuméfié, douloureux avec un épanchement articulaire important (hémarthrose).

Les radiographies standards sont le plus souvent normales: en effet, la luxation rotulienne s'est spontanément réduite lors de la mise en extension du membre inférieur dans les suites immédiates de l'épisode traumatique. Plus rarement, le patient se présente aux urgences avec une rotule luxée visible sur les radiographies standards (cf radiographies ci-dessous).

Le traitement en cas d'épisode aigu est avant tout médical:
- Immobilisation dans une attelle en extension pendant 6 semaines avec appui complet en cas de 1er épisode traumatique
- Prise d'antalgiques, d'AINS et glaçage du genou (plusieurs fois par jour).
- Rééducation à distance du traumatisme afin de renforcer les muscles stabilisateurs de la rotule.
Luxation latérale de rotule (DFP 30°) Rotule réduite et centrée en regard de la gorge de la trochlée
2) En cas de luxation rotulienne récidivante:

✔ Le patient consulte pour des symptômes de lachages du genou avec des antécédents connus ou non de luxations rotuliennes traumatiques de la rotule.

✔ L'examen clinique va essayer de rechercher les signes suivants mais qui ne sont pas toujours présents:
- Test de Smilie:
Le patient ressent une appréhension à la luxation latérale de la rotule, genou en extension, avec une peur que celle-ci se luxe. Ce test est le plus souvent non douloureux.
- On peut retrouver une subluxation latérale de la rotule lors de 30 premiers degrés de flexion.
- On peut retrouver des signes indirects comme une sensibilité anormale de l'aileron rotulie interne.

coupes IRM montrant des signes indirects de luxation rotulienne externe

Contusion du condyle fémoral externe (coupe sagittale) Contusion du condyle fémoral externe (coupe sagittale) Contusion du condyle fémoral externe (coupe axiale)

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE:

1) Radiographies standards:

Les radiographies standards sont un élément fondamental du diagnostic et du bilan pré-opératoire des luxation latérales récidivantes de la rotule. Elles vont rechercher des facteurs morphologiques et anatomiques favorisants ces luxations.

Elles vont rechercher 4 éléments morphologiques principaux qui sont:
• La dysplasie trochléenne:
Il s'agit du facteur anatomique fondamental et principal. Cette dysplasie correpson au comblement plus ou moins important de la vallée fémorale (trochlée) accueillant la rotule. Elle peut devenir dans les cas extrêmes, plate ou convexe.

• La distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge de la trochlée: TAGT

• La hauteur rotulienne:
Elle est importante car la rotule doit s'engager dans la vallée fémorale, appelée trochlée, dès les 1ers degrés de flexion pour se retrouver stabiliser. Si la rotule est trop haute par rapport à la trochlée, celle-ci s'engage tardivement et augmente le risque de luxation.

• la bascule rotulienne:
Elle est le reflet del dysplasie du quadriceps, notamment du muscle vaste interne qui est très faible, mais aussi de la dysplasie de la trochlée fémorale.

TRAITEMENT MÉDICAL:

Devant un 1er épisode de luxation traumatique de la rotule, le traitement est toujours médical comprenant:
- une immobilisation par une attelle en extension pendant 4 à 6 semaines afin de faire cicatriser l'aileron rotulien interne, ceinture de sécurité de la rotule l'empêchant de se subluxer en externe.
- un traitement antalgique comprenant des antalgiques simples associée à la prise d'anti-inflammatoires (en l'absence de contre indication).
- Cryothérapie (glaçage répété du genou)
- rééducation afin de renforcer le muscle vaste interne associé au travail de proprioception.

Il n'y a pas d'indication chirurgicale devant un 1er épisode de luxation traumatique de la rotule en l'absence de complications (fracture cartilagineuse de la rotule ou du condyle fémorale externe...)

TRAITEMENT CHIRURGICAL:

Le but de la prise en charge chirurgicale est de corriger les différents vices architecturaux ou facteurs favorisants l'instabilité rotulienne.
Il s'agit d'un traitement "à la carte" adapté à chaque patient.

Différentes techniques chirurgicales existent et sont plus ou moins associées entre elles afin de corriger les différents facteurs favorisants les luxations rotuliens récidivantes.
1) Ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure:

- Abaissement de la tubérosité tibiale antérieure:
Elle a pour but de corriger les rotules hautes en abaissant l'insertion du tendon rotulien au niveau du tibia.

- Médialisation de la tubérosité tibiale antérieure:
Elle est réalisée lorsque l'on veut recentrer la rotule dans la gorge trochléenne en cas de TAGT trop importante (rotule trop externe).

- Abaissement et médialisation de la tubérosité tibiale antérieure:
On peut associer les 2 gestes en cas de rotule haute et trop externe.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale associée à un bloc fémoral, afin de diminuer les douleurs post-opératoires, au cours d'une courte hospitalisation de 24 à 48 heures.

Une attelle articulée est mise en place dans les suites de l’intervention et sera à conserver pendant 5 semaines. Elle va limiter la flexion pendant les 3 premières semaines post-opératoires.

Il est indispensable, à votre retour à domicile, de prendre de façon systématique le traitement prescrit contre la douleur comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indication). Vous devez impérativement glacer votre genou (cryothérapie) plusieurs fois par jour afin de lutter contre la douleur et le gonflement du genou.

Un traitement préventif des phlébites vous est prescrit pour une durée de 30 jours associé au port de bas de contention.

La rééducation fait partie intégrante des suites post-opérartoires des ostéotomies de la TTA. Le but de la rééducation est de diminuer les douleurs, de préserver et récupérer des amplitudes articulaires normales dans un premier temps (à la fin de la 5ème semaine) puis dans un deuxième temps, de récupérer la puissance et l’endurance musculaire ainsi que les sensations du genou.
L’appui total sur votre jambe opérée est autorisé, hors cas particulier, et vous pouvez marcher sans canne assez rapidement dès que votre rééducateur vous l’autorise.
La conduite automobile est autorisée entre la 5ème et 6ème semaine post-opératoires, parfois plus tôt. La durée d’arrêt de travail à prévoir est le plus souvent de 1 à 3 mois en fonction de l’activité professionnelle exercée. La reprise des sports dans l’axe peut-être envisagée vers le 3ème mois post-opératoire.

Abaissement et abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (radio de face) Abaissement et abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (radio de profil) Abaissement et abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (Rx type DFP 30°)
2) Ligamentoplastie du ligament fémoro-patellaire médial:

Le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) est un des principaux freins à la luxation latérale de la rotule: il agit comme un ceinture de sécurité pour la rotule l'empêchant de se luxer sur le bord externe du genou.
Elle peut être réalisée seule ou en complément d'une ostéotomie tibiale de la tubérosité antérieure.

Cette intervention est réalisée en ambulatoire ou lors d'une courte hospitalisation de 24 heures.
Elle débute toujours par un temps arthroscopique qui permet de rechercher des lésions cartilagineuses rotuliennes ou fémorales et une dysplasie trochléenne.
On réalise ensuite l'intervention en utilisant le tendon du muscle droit interne (muscles ischio-jambiers) qui servira de plastie et permettra de reconstruire le ligament MPFL. Ce tendon est localisée à la face postéro-interne du genou que l'on prélève en réalisant une courte incision à la face interne du tibia.
Ce tendon est ensuite préparé permettant d'obtenir une greffe en V avec 2 fils tracteurs à chaque extrémité. Cette greffe sera positionnée sous contrôle scopique à la fois au niveau du fémur et de la rotule puis fixée par des vis résorbables.

Les suites opératoires de cette intervention sont simples:
- L'appui total est autorisée sous couvert d'une attelle articulée le temps d'obtenir le verrouillage du quadriceps.
- La rééducation est débutée d'emblée sans limitation de la flexion ni de l'extension mais en en recherchant pas l'hyperextension.
- Le sport est interdit pendant 3 mois
Un traitement antalgique est pris de façon systématique par le patient comportant AINS, antalgiques et glaçage du genou.

Ligamentoplastie du MPFL

Principes de la plastie du MPFL Tendon du droit interne préparé afin de servir de greffe 3 incisions cutanées
Passage de la greffe et fixation rotulienne par 2 vis résorbable Repérage radiologique de la bonne position du tunnel fémoral Fixation fémorale de la greffe par 1 vis d'interférence biorésorbable
3) Les trochléoplasties du creusement ou de relèvement:

Il s'agit d'interventions techniquement difficiles dont les indications chirurgicales sont rares. Elles ne sont que rarement proposées en 1ère intention.

RISQUES ET COMPLICATIONS:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde », des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :
- Un hématome du genou, appelée hémarthrose, peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
- Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire du genou qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
- Des douleurs peuvent être ressenties au niveau de la zone de prélèvement du ligament sur la face interne du tibia, à type picotements ou perte de sensibilité. Ces douleurs ont tendance à disparaître avec le temps.
- Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
- Une raideur du genou peut apparaître en cas de rééducation inadaptée et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale (arthrolyse) afin de redonner une mobilité normale au genou.
- La survenue d’une infection de l’articulation du genou est exceptionnelle puisque le geste est réalisé sous arthroscopie mais il s’agit d’une complication grave nécessitant une prise en charge adaptée à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
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