01 39 35 30 55
L’HYPERSPÉCIALISATION PAR ARTICULATION

PATHOLOGIES

La chirurgie cartilagineuse du genou

par le Docteur Amaury VANDEBROUCK

1) Qu'est ce qu'une lésion du cartilage du genou?

Les lésions cartilagineuses du genou ne sont pas très fréquentes en pratique clinique et leur traitement chirurgical est un véritable challenge pour le chirurgien spécialiste en pathologie du genou.

En effet, le but de leur prise en charge est de reconstruire le cartilage abimé mais aussi de prévenir l'évolution vers l'arthrose.

Le tissu cartilagineux du genou a un très faible pouvoir de réparation spontané en raison de sa très faible vascularisation.

Ces lésions cartilagineuses, appelées ostéochondrales, surviennent dans 2 cadres:
- Traumatique appelées encore lésions ostéochondrales traumatiques.
- Non traumatiques: ostéochondrites dissécantes (OCD).

Ces lésions peuvent intéresser toutes les surfaces articulaires du genou au niveau de ses 3 compartiments: fémoro-tibiale interne et externe, et fémoro-patellaire.

2) Les différents traitements possibles et leurs indications:

Plusieurs types de traitement peuvent être proposés et seront adaptés en fonction de la localisation de la lésion et de sa taille.

Il n'y a pas d'indication chirurgicale, en principe, devant les lésions de découverte fortuite, asymptomatiques et celles avec des lésions en miroir (lésions à la fois sur le tibia et le fémur ou sur le fémur et la rotule) rentrant dans le cadre des lésions arthrosiques.

Le but de l'ensemble des techniques chirurgicales utilisés pour le traitement de ces lésions est de combler la perte de substance afin de restituer une surface cartilagineuse satisfaisante, de permettre dans la mesure du possible la cicatrisation du cartilage et donc d'éviter, à moyen et long terme, la dégradation arthrosique de l'articulation.

On peut définir deux grands types de traitements:
- traitement permettant la stimulation (repousse) sous chondrale afin d'obtenir une cicatrice fibreuse (microfractures, perforations de Pridie)
- Traitement permettant une reconstruction en amenant du cartilage au niveau de la zone lésée (Mosaicplastie, allogreffe massive)


3) Les microfractures:

Il s'agit de la technique de référence car la plus ancienne et la plus pratiquée.

Son principe est d'obtenir une cicatrisation d'un défect cartilagineux en réalisant des perforations de 3 à 4 mm de profondeur au niveau de l'os sous chondral après débridement et avivement de la lésion cartilagineuse. Ces perforations vont entrainer un saignement au niveau de l'os qui va induire, parès cicatrisation, la création d'un cartilage cicatriciel.

Elle est pratiquée sous arthroscopie et s'adresse à des lésions cartilagineuses de petites tailles (diamètre compris entre 1 à 2,5 cm2).

4) Greffe ostéochondrale:

Le principe des greffes ostéochondrales consistent dans le transfert d'une carotte de cartilage avec son os porteur vers la lésion cartilagineuse du même genou après avivement de celle-ci.

La technique gold-standard de ces greffes ostéochondrales est la mosaicplastie. Elle consiste, comme son nom l'indique, dans la greffe d'un ou plusieurs plots comprenant une carotte de cartilage et d'os de diamètre compris entre 4 et 12 mm et de profondeur 20 mm afin de combler la perte de cartilage. On réalise tout simplement une greffe en mosaique de 1 ou plusieurs carottes afin de combler au mieux cette perte de cartilage.

Cette technique peut être réalisée sous arthroscopie (technique difficile et délicate) ou beaucoup plus fréquemment à ciel ouvert.
Sites de prélèvement de la greffe Technique de prélèvement de la greffe ostéochondrale (mosaicplastie) au niveau de la trochlée fémorale externe Résultat final: mise en place du plot ostéo-cartilagineux au niveau de la lésion du condyle fémoral interne

5) L'hospitalisation:

En cas de mosaicplastie:

L’entrée à la clinique s’effectue la veille et le jour même de votre hospitalisation. La durée prévisible de votre hospitalisation de 24 à 48 heures en fonction de vos suites opératoires.
En effet grâce aux nouvelles techniques d’anesthésie (anesthésie loco-régionale et infiltrations des tissus du genou), les douleurs post-opératoires sont nettement atténuées et doivent vous permettre de vous mobiliser le jour même de votre intervention. Le soir de votre intervention, votre repas vous sera servi dans la mesure du possible au fauteuil, sinon au bord de votre lit.

La douleur se réveille généralement dans la nuit suivant votre intervention lors de la levée des blocs anesthésiques et il est indispensable de ne pas la laisser s’installer. Il ne faut pas hésiter à la signaler au personnel soignant, même la nuit, qui adaptera votre traitement, votre position et/ou desserrera votre pansement. Il ne faut pas hésiter à glacer son genou le plus souvent possible.

Le lendemain de l’intervention, votre 1er lever sera effectué avec obligatoirement l’aide du kinésithérapeute ou du personnel soignant sous couvert de béquilles. Il ne faut pas avoir peur de vous déplacer et la marche est autorisée sans appui avec l’aide de vos béquilles.

L’intervention étant encore très récente, les douleurs peuvent être fortes et il est donc indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.

Pendant cette journée et la suivante, la difficulté pour le personnel soignant, la difficulté est d’adapter, à chaque cas, le type et la posologie des médicaments en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires. Votre collaboration est donc nécessaire et le personnel soignant a la volonté de se rendre toujours disponible.

En cas de micro-fractures:

L’entrée à la clinique s’effectue le jour même de votre hospitalisation et vous serez pris en charge en ambulatoire.
En effet grâce aux nouvelles techniques d’anesthésie (anesthésie loco-régionale et infiltrations des tissus du genou), les douleurs post-opératoires sont nettement atténuées et doivent vous permettre de vous mobiliser le jour même de votre intervention.

La douleur se réveille généralement dans la nuit suivant votre intervention lors de la levée des blocs anesthésiques et il est indispensable de ne pas la laisser s’installer en prenant de façon systématique vos antalgiques. Il ne faut pas hésiter à glacer son genou le plus souvent possible.

Il ne faut pas avoir peur de vous déplacer et la marche est autorisée sans appui avec l’aide de vos béquilles.

L’intervention étant encore très récente, les douleurs peuvent être fortes et il est donc indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.

6) Le jour de votre sortie de la clinique:

La sortie s’effectue le lendemain ou le surlendemain de l’intervention en cas de mosaicplastie, ou le jour même en cas de micro-fractures. L’appui n’est pas autorisé pendant 45 jours.

Avant votre sortie, la secrétaire vous remettra l’ensemble des documents relatifs à votre intervention et prescriptions post-opératoires comprenant :
- le compte rendu d’hospitalisation et le compte rendu opératoire de votre intervention.
- les consignes post-opératoires relatives à votre intervention.
- Une ordonnance de pansement pour une infirmière à domicile : les fils ou les agrafes seront à retirer vers le 12 ou 14ème jour post-opératoire le plus souvent.
- Une ordonnance pour les antalgiques et les anti-inflammatoires (en l'absence de contre-indication). Ces médicaments sont à prendre de façon systématique pendant les 1ers jours post-opératoires puis en cas de douleurs ou avant les séances de rééducation.


- Une ordonnance d'anticoagulants: Héparine par injection sous cutanée à réaliser tous les jours soit par une infirmière à domicile, soit par vous même. Ce traitement est à poursuivre pendant 6 semaines, associé à la surveillance des plaquettes (prise de sang) une fois par semaine pendant toute la durée du traitement.
(en tout cas jusqu’à reprise de l’appui)

- Une ordonnance de rééducation donnant les consignes pour votre kinésithérapeute libéral ou pour le centre de rééducation fonctionnelle (hospitalisation prévue avant l'intervention). Les mobilités articulaires seront récupérées de façon progressive sans restriction.
- un arrêt de travail dont la durée prévisible est de 2 à 4 mois mais variable en fonction de votre évolution clinique mais aussi de votre activité professionnelle.

Afin de lutter contre la douleur, il est indispensable de bien prendre les antalgiques qui vous ont été prescrits, associés à la cryothérapie : glaçage du genou à raison de 4 à 5 fois par jour. Vous verrez que ce traitement sera très efficace sur vos douleurs éventuelles. Par ailleurs, les bas de contention sont à porter pendant 4 à 6 semaines en cas de mosaicplastie.

Il n’est pas anormal de voir votre genou gonfler en fin de journée ou de rester chaud pendant les 1ères semaines, il ne faut pas hésiter à le mettre au repos, à le glacer et à prendre éventuellement des anti-inflammatoires.

La rééducation chez votre kinésithérapeute ou en centre de rééducation fait partie intégrante du traitement et des suites d’une ostéotomie du genou. Elle a pour but de vous redonner des mobilités articulaires normales et une marche normale, elle a aussi un rôle antalgique. Elle ne doit jamais être douloureuse.

7) Risques opératoires:

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde » comme une intervention en chirurgie cardiaque ou en chirurgie digestive, des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte notamment pour les greffes ostéochondrales (mosaicpalstie- :
- Un hématome du site opératoire peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
- Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
- Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
- La survenue d’une infection de l’articulation du genou est rare mais grave et nécessite une prise en charge adaptée, à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

La liste de ces complications n'est pas exhaustive et ce sont des complications rares mais il faut toujours penser qu’il n’ya pas de chirurgie sans risque.

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent sûrement pas de répondre à l’ensemble des vos questions. N’hésitez pas à les poser à votre chirurgien lors des différentes consultations.
Haut de page